中風|ICP檢測導向的急性輕型缺血性中風機械取栓圍放療期管理（上）
急性缺血性中風的發病率及機械取栓的進展
中風是害處人類健康的主要病癥之一，在我國已超過缺血性腎臟病疾病成為第一位致死誘因。按照2019年發表于刊物的inChina，目前我國中風的總體得病率為1596/10千人，發病率為345.1/10千人。在新發中風病人中，69.6%為急性缺血性中風（AIS）。在有效時間窗內達到責任血管的再通是AIS成功醫治的關鍵，機械取栓是醫治缺血性中風主要的方式之一。
近些年來，數項小型試驗已否認急性大動脈閉塞所致的中風病人能否從機械取栓中受益，既往的手冊推薦在AIS發病后的6h內進行機械取栓，但2018年DAWN及的研究結果打破了傳統的6h時間窗，該研究強調，距發病最后正常時間6~16h內的前循環大血管閉塞病人，假若符合DAWN或研究的其他標準，推薦進行機械取栓；距最后正常時間6~24h的前循環大血管閉塞病人，假如符合DAWN研究的其他標準，進行機械取栓可能是合理的。
機械取栓的預后及并發癥
機械取栓的預后
對缺血性中風病人而言，時間就是腦部，在黃金時間窗內開通腫瘤的血管對病人的預后非常重要。但2016年發表于刊物的研究卻表明，盡管AIS取栓術后血管開通率可達90%，但預后良好率僅有50%，病死率高達15.3%。為此，在血管開通診治后，對后續的病況如流血轉化、腦腫脹以及腦部壓等進行檢測也是十分必要的。
機械取栓術后并發癥
腦高灌注綜合征（CHS）和流血轉化（HT）：CHS指閉塞腦動脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側腦血流量明顯降低，進而造成腦腫脹甚至腦部流血發生，臨床表現主要為嘔吐、血壓下降、癲癇發作、局灶性神經功能缺損和腦淤血等，嚴重者可引致死亡。
HT指腦梗塞的組織內繼發性流血，腦梗塞后首次顱骨影像檢測（CT/MRI）未發覺流血，而檢查顱骨CT/MRI時發覺有腦部流血，可自然發生或與醫治相關。流血轉化會造成病人神經功能惡化，雖然是初期神經功能有改善的患兒。在部份病人中，這些神經功能惡化可能十分劇烈。
依據《中國腦梗塞后流血轉化治療共識2019》，流血轉化發生在約10%~15％的AIS病人中，其中自發性HT的發生率為8.5％，66％為流血性腦梗塞（HI），34％為腦實質流血（PH）。在HI中，18.2％是有病癥的；在PH中，70.6％是有病癥的。抗血栓或栓塞抗生素可顯著降低HT的發生率。
栓塞后流血轉化發生率為10％~48％，其中病癥性流血轉化發生率為2％~7％。血管內醫治后流血轉化發生率為46％~49％，其中病癥性流血轉化發生率為2％~16％。HT是AIS取栓預后不良的危險誘因之一，HT發生的機制包括缺血損傷，凝血功能衰弱，再灌注損傷及血腦屏障破壞。因而須要對該病理過程進行綜合的危重管理，如多樣化缺血性損傷的腦保護，多模態數據檢測支持下的合理糾正。
惡性腦腫脹：腦組織的缺血缺氧損傷細胞膜上的離子泵功能，進而造成鈉和其他離子迸發在神經元細胞內進而導致細胞水腫，從而引起細胞源性腹瀉、腦組織水腫和移位。近端大動脈閉塞引起的中風可導致大面積的腦梗塞，其可造成致死性的（惡性）腦腫脹，局部腦部壓變化可引起腦疝形成。
腦膿腫最危險的階段在發病后48~72h內，且高達30%的病人在發病24h內出現病癥加重。去骨瓣減壓是減輕惡性腦腫脹的有效醫治方式，近來的一項多中心的系統剖析提示，輕型缺血性中風病人于發病后初期（48h內）行防治性去骨瓣減壓術，能有效的降低不良結局的發生。
AIS血管內根治成功的關鍵誘因
2015年Newof連續發表了5項關于血管內根治AIS的臨床試驗,為達到血管內根治更佳的醫治療效，建議在黃金時間窗即發病后6~24h內早日開通腦部閉塞的大血管，實現缺血組織的再灌注。
建議采用先進的技術和設備進行機械取栓醫治，對于發病24h內符合手冊標準的急性前循環大血管閉塞性中風，可使用回收支架取栓、抽汲取栓或配合球囊導引導管、中間導管等裝置進行醫治。
通過影像評估選擇適宜的病人，MRCLEAN試驗通過CTA篩選大血管閉塞致急性缺血性中風病人，試驗還應用了評分細胞膜損傷，通過評分評估梗塞面積,并通過CTA評價側支代償情況,排除側支代償較差的患兒。通過影像學評估，確定缺血核心與缺血半暗帶的范圍，篩選出可以從血管再通中受益的病人,即小的核心梗死區、大的缺血半暗帶區。合適的影像評估方案可為AIS血管內診治病人的術前篩選及術后評估提供指導。
在圍放療期還可以對血糖，腦部壓及腦腫脹進行檢測，選擇合適的麻醉方法細胞膜損傷，更好的管控腦血流。
《急性缺血性中風血管內根治中國手冊2018》對機械取栓及動脈栓塞的適應癥，操作過程及操作要點，麻醉方案均給出了具體的建議，但該手冊對取栓術后并發癥的評估與管理、以及后續的個體化診治及綜合監護管理并無明晰推薦。
作者簡介
馮光
書記醫師，醫學博士，博士后，碩士研究生導師，安徽省人民診所神經內科危重監護病房校長。中國研究型診所學會神經危重專業委員會委員，海峽兩岸醫藥交流學會神經危重分會委員，中華醫學會腸內腸外營養學會委員，中國神經科學學會意識障礙分會委員。新鄉省腦中風學會委員，河南省復健醫學會腦部損傷分會副主委，湖北省醫學會危重醫學專業委員會委員，云南省診所商會危重醫學專業委員會常委，云南省介入診治委員會神經學組委員，四川省科普學會神經內科專業委員會副主委，湖南省科普學會介入診治委員會常委。
作者|馮光
排版|丁慧鑫
審校|宋道宇