中風(fēng)|ICP檢測(cè)導(dǎo)向的急性輕型缺血性中風(fēng)機(jī)械取栓圍放療期管理（上）
急性缺血性中風(fēng)的發(fā)病率及機(jī)械取栓的進(jìn)展
中風(fēng)是害處人類健康的主要病癥之一，在我國已超過缺血性腎臟病疾病成為第一位致死誘因。按照2019年發(fā)表于刊物的inChina，目前我國中風(fēng)的總體得病率為1596/10千人，發(fā)病率為345.1/10千人。在新發(fā)中風(fēng)病人中，69.6%為急性缺血性中風(fēng)（AIS）。在有效時(shí)間窗內(nèi)達(dá)到責(zé)任血管的再通是AIS成功醫(yī)治的關(guān)鍵，機(jī)械取栓是醫(yī)治缺血性中風(fēng)主要的方式之一。
近些年來，數(shù)項(xiàng)小型試驗(yàn)已否認(rèn)急性大動(dòng)脈閉塞所致的中風(fēng)病人能否從機(jī)械取栓中受益，既往的手冊(cè)推薦在AIS發(fā)病后的6h內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓，但2018年DAWN及的研究結(jié)果打破了傳統(tǒng)的6h時(shí)間窗，該研究強(qiáng)調(diào)，距發(fā)病最后正常時(shí)間6~16h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞病人，假若符合DAWN或研究的其他標(biāo)準(zhǔn)，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓；距最后正常時(shí)間6~24h的前循環(huán)大血管閉塞病人，假如符合DAWN研究的其他標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行機(jī)械取栓可能是合理的。
機(jī)械取栓的預(yù)后及并發(fā)癥
機(jī)械取栓的預(yù)后
對(duì)缺血性中風(fēng)病人而言，時(shí)間就是腦部，在黃金時(shí)間窗內(nèi)開通腫瘤的血管對(duì)病人的預(yù)后非常重要。但2016年發(fā)表于刊物的研究卻表明，盡管AIS取栓術(shù)后血管開通率可達(dá)90%，但預(yù)后良好率僅有50%，病死率高達(dá)15.3%。為此，在血管開通診治后，對(duì)后續(xù)的病況如流血轉(zhuǎn)化、腦腫脹以及腦部壓等進(jìn)行檢測(cè)也是十分必要的。
機(jī)械取栓術(shù)后并發(fā)癥
腦高灌注綜合征（CHS）和流血轉(zhuǎn)化（HT）：CHS指閉塞腦動(dòng)脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量明顯降低，進(jìn)而造成腦腫脹甚至腦部流血發(fā)生，臨床表現(xiàn)主要為嘔吐、血壓下降、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損和腦淤血等，嚴(yán)重者可引致死亡。
HT指腦梗塞的組織內(nèi)繼發(fā)性流血，腦梗塞后首次顱骨影像檢測(cè)（CT/MRI）未發(fā)覺流血，而檢查顱骨CT/MRI時(shí)發(fā)覺有腦部流血，可自然發(fā)生或與醫(yī)治相關(guān)。流血轉(zhuǎn)化會(huì)造成病人神經(jīng)功能惡化，雖然是初期神經(jīng)功能有改善的患兒。在部份病人中，這些神經(jīng)功能惡化可能十分劇烈。
依據(jù)《中國腦梗塞后流血轉(zhuǎn)化治療共識(shí)2019》，流血轉(zhuǎn)化發(fā)生在約10%~15％的AIS病人中，其中自發(fā)性HT的發(fā)生率為8.5％，66％為流血性腦梗塞（HI），34％為腦實(shí)質(zhì)流血（PH）。在HI中，18.2％是有病癥的；在PH中，70.6％是有病癥的。抗血栓或栓塞抗生素可顯著降低HT的發(fā)生率。
栓塞后流血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10％~48％，其中病癥性流血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2％~7％。血管內(nèi)醫(yī)治后流血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為46％~49％，其中病癥性流血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2％~16％。HT是AIS取栓預(yù)后不良的危險(xiǎn)誘因之一，HT發(fā)生的機(jī)制包括缺血損傷，凝血功能衰弱，再灌注損傷及血腦屏障破壞。因而須要對(duì)該病理過程進(jìn)行綜合的危重管理，如多樣化缺血性損傷的腦保護(hù)，多模態(tài)數(shù)據(jù)檢測(cè)支持下的合理糾正。
惡性腦腫脹：腦組織的缺血缺氧損傷細(xì)胞膜上的離子泵功能，進(jìn)而造成鈉和其他離子迸發(fā)在神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞水腫，從而引起細(xì)胞源性腹瀉、腦組織水腫和移位。近端大動(dòng)脈閉塞引起的中風(fēng)可導(dǎo)致大面積的腦梗塞，其可造成致死性的（惡性）腦腫脹，局部腦部壓變化可引起腦疝形成。
腦膿腫最危險(xiǎn)的階段在發(fā)病后48~72h內(nèi)，且高達(dá)30%的病人在發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)病癥加重。去骨瓣減壓是減輕惡性腦腫脹的有效醫(yī)治方式，近來的一項(xiàng)多中心的系統(tǒng)剖析提示，輕型缺血性中風(fēng)病人于發(fā)病后初期（48h內(nèi)）行防治性去骨瓣減壓術(shù)，能有效的降低不良結(jié)局的發(fā)生。
AIS血管內(nèi)根治成功的關(guān)鍵誘因
2015年Newof連續(xù)發(fā)表了5項(xiàng)關(guān)于血管內(nèi)根治AIS的臨床試驗(yàn),為達(dá)到血管內(nèi)根治更佳的醫(yī)治療效，建議在黃金時(shí)間窗即發(fā)病后6~24h內(nèi)早日開通腦部閉塞的大血管，實(shí)現(xiàn)缺血組織的再灌注。
建議采用先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行機(jī)械取栓醫(yī)治，對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)符合手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)的急性前循環(huán)大血管閉塞性中風(fēng)，可使用回收支架取栓、抽汲取栓或配合球囊導(dǎo)引導(dǎo)管、中間導(dǎo)管等裝置進(jìn)行醫(yī)治。
通過影像評(píng)估選擇適宜的病人，MRCLEAN試驗(yàn)通過CTA篩選大血管閉塞致急性缺血性中風(fēng)病人，試驗(yàn)還應(yīng)用了評(píng)分細(xì)胞膜損傷，通過評(píng)分評(píng)估梗塞面積,并通過CTA評(píng)價(jià)側(cè)支代償情況,排除側(cè)支代償較差的患兒。通過影像學(xué)評(píng)估，確定缺血核心與缺血半暗帶的范圍，篩選出可以從血管再通中受益的病人,即小的核心梗死區(qū)、大的缺血半暗帶區(qū)。合適的影像評(píng)估方案可為AIS血管內(nèi)診治病人的術(shù)前篩選及術(shù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。
在圍放療期還可以對(duì)血糖，腦部壓及腦腫脹進(jìn)行檢測(cè)，選擇合適的麻醉方法細(xì)胞膜損傷，更好的管控腦血流。
《急性缺血性中風(fēng)血管內(nèi)根治中國手冊(cè)2018》對(duì)機(jī)械取栓及動(dòng)脈栓塞的適應(yīng)癥，操作過程及操作要點(diǎn)，麻醉方案均給出了具體的建議，但該手冊(cè)對(duì)取栓術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估與管理、以及后續(xù)的個(gè)體化診治及綜合監(jiān)護(hù)管理并無明晰推薦。
作者簡(jiǎn)介
馮光
書記醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，碩士研究生導(dǎo)師，安徽省人民診所神經(jīng)內(nèi)科危重監(jiān)護(hù)病房校長。中國研究型診所學(xué)會(huì)神經(jīng)危重專業(yè)委員會(huì)委員，海峽兩岸醫(yī)藥交流學(xué)會(huì)神經(jīng)危重分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)委員，中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)意識(shí)障礙分會(huì)委員。新鄉(xiāng)省腦中風(fēng)學(xué)會(huì)委員，河南省復(fù)健醫(yī)學(xué)會(huì)腦部損傷分會(huì)副主委，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，云南省診所商會(huì)危重醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委，云南省介入診治委員會(huì)神經(jīng)學(xué)組委員，四川省科普學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主委，湖南省科普學(xué)會(huì)介入診治委員會(huì)常委。
作者|馮光
排版|丁慧鑫
審校|宋道宇