作者：劉堯，方明，江南學(xué)院附屬三院腫脹科；陳立平，申文，南京醫(yī)科學(xué)院附屬三院腫脹科
隨著醫(yī)療理念的不斷深入，腹痛科醫(yī)師不斷探求減輕瘙癢的新方法來(lái)提升患者醫(yī)治的舒適度。現(xiàn)有的背痛醫(yī)治模式仍由止痛抗生素、微創(chuàng)介入和化學(xué)醫(yī)治等為主，大多化學(xué)醫(yī)治方式存在醫(yī)治時(shí)間長(zhǎng)、見效慢、作用深度表淺、適應(yīng)證有限等缺點(diǎn)，僅僅作為瘙癢醫(yī)治的輔助舉措。
激光療法通過(guò)多年的臨床運(yùn)用，其技術(shù)不斷得到更新，與傳統(tǒng)的低能量激光相比，高能量激光采用具備“人體透射窗口”的特定波長(zhǎng)（）和高能量（最高可達(dá)12W）的近紅外激光用于增生及腫脹診治。高能量激光療法（erapy,HILT）可以通過(guò)生物剌激和光學(xué)機(jī)械剌激推動(dòng)組織細(xì)胞再生、神經(jīng)修補(bǔ)，同時(shí)可以提升痛閾、緩解胸痛，在骨骼胸肌系統(tǒng)疾患（如頸肩腰背痛、關(guān)節(jié)癌癥、慢性胃炎、運(yùn)動(dòng)損傷等）、術(shù)后初期介入以及內(nèi)分泌癌癥、血管性疾患等診治中均有著不同程度的臨床效果，本文對(duì)HILT醫(yī)治背痛癌癥的機(jī)制及其臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。
1.高能量激光療法的來(lái)歷
近些年來(lái)，激光技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，自20世紀(jì)60年代出現(xiàn)激光療法后，其效果不斷得到否認(rèn)。等通過(guò)植物研究發(fā)覺，激光照射診治可以減少難愈性胃炎的發(fā)炎反應(yīng)，促使創(chuàng)口的結(jié)疤。此后，越來(lái)越多的研究者相繼發(fā)覺激光療法在臨床上的重要作用。用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療的激光設(shè)備按照能量大小可分為高、中、低三類，其中最常用的是低能量激光。低能量激光療法（,LLLT）又稱為光生物調(diào)節(jié)療法，主要借助低硬度的光幅射作用于病變組織或雙層細(xì)胞造成無(wú)損的生物學(xué)反應(yīng)而達(dá)到根治療效。
目前，低能量激光療法在臨床上常用的是紅外到近紅外630～波長(zhǎng)范圍的激光，形成的熱效應(yīng)較小，其診治機(jī)制包括抑制發(fā)炎、調(diào)節(jié)成骨和破骨細(xì)胞活性、促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)因子的釋放推動(dòng)損傷修補(bǔ)；同時(shí)還可以通過(guò)調(diào)節(jié)胸肌轉(zhuǎn)錄因子和肌漿蛋白的基因抒發(fā)量來(lái)推動(dòng)胸肌再生，達(dá)到減少胸肌疲勞的作用，因此適應(yīng)證十分廣泛。近些年來(lái)，在低能量激光療法的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，高能量激光療法（HILT）應(yīng)運(yùn)而生，其臨床應(yīng)用功率因超過(guò)500mW，并才能高達(dá)12W，因而屬于IV類激光物理治療英文，區(qū)別于常規(guī)低能量激光療法所使用的IIIB類激光。
2.高能量激光療法的止痛機(jī)制和臨床應(yīng)用
一般覺得，結(jié)締組織主要由水、蛋白以及白色素（皮膚及皮下組織）三大部份組成，這三大成份在的波長(zhǎng)下，對(duì)光的吸收作用最低。當(dāng)激光照射人體組織時(shí)，被反射的光不會(huì)穿過(guò)組織，發(fā)生散射的激光束則在組織中隨機(jī)分布，僅有一部份光被組織中的分子吸收并傳遞到組織結(jié)構(gòu)深處。而理想波長(zhǎng)是能將光能中的熱效應(yīng)更好、更精確地傳導(dǎo)到靶組織，優(yōu)化醫(yī)治療效。HILT主要醫(yī)治因子是波長(zhǎng)的近紅外激光，兼顧近紅外光和激光的醫(yī)治作用，應(yīng)用于組織則具有最佳的穿透吸收比。
與低能量激光相比，高能量激光可以通過(guò)使用生物剌激和機(jī)械剌激，直接剌激內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的釋放，進(jìn)而抑制Aδ和C纖維的傳導(dǎo)，按照腫脹閘門控制機(jī)制，對(duì)游離神經(jīng)末梢的機(jī)械剌激造成背痛傳導(dǎo)被抑制，進(jìn)而減輕瘙癢。據(jù)悉，高能量激光可以剌激微循環(huán)系統(tǒng)，促使末梢循環(huán)及病變區(qū)淋巴通便，結(jié)合生物剌激效應(yīng)和光物理效應(yīng)，在推動(dòng)組織結(jié)疤的同時(shí)提供非致癮性的背痛管理。
同時(shí)，激光照射才能使得二氧化碳和代謝物的快速交換，使得更多的氧原子抵達(dá)線粒體，損壞部位細(xì)胞線粒體鏈吸收特定波長(zhǎng)的激光照射并釋放NO、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞分裂素等訊號(hào)分子，使得ATP生成降低，提高了細(xì)胞代謝水平，進(jìn)而促使組織再生和結(jié)疤。據(jù)悉，激光照射的溫?zé)嵝?yīng)還可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張、增加微循環(huán)、減少發(fā)炎造成的疼痛、并剌激免疫學(xué)過(guò)程和神經(jīng)再生、加速細(xì)胞增殖、膠原合成和組織修補(bǔ)。
1）關(guān)節(jié)和軟組織腫脹
目前，HILT主要被應(yīng)用于關(guān)節(jié)和軟組織腫脹的診治中。研究表明，關(guān)節(jié)胸膜炎所形成的炎性介質(zhì)除了直接作用于關(guān)節(jié)骨膜，還可以形成細(xì)胞因子和蛋白酶，破壞和降解骨膜基質(zhì)，加速關(guān)節(jié)退變的過(guò)程。Ahmad等將93例">膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（,KOA）患者隨機(jī)分為三組，分別給以HILT、傳統(tǒng)化學(xué)療法和運(yùn)動(dòng)鍛練，醫(yī)治后12周評(píng)估發(fā)覺高能量激光醫(yī)治組與其他兩組相比，腹痛評(píng)分的增加、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（FROM）和骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）（整體和各亞組）的改善都具有明顯差別。
本研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)KOA患者在銅質(zhì)針醫(yī)治基礎(chǔ)下聯(lián)合使用HILT，結(jié)果表明聯(lián)合醫(yī)治組的總體效果在診治后3個(gè)月仍優(yōu)于對(duì)照組，剖析誘因可能是連續(xù)高能量激光照射緩解膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)炎的同時(shí)還加速了關(guān)節(jié)胸膜的修補(bǔ)，因此效果更穩(wěn)定、長(zhǎng)久。徐青等選定了15例股骨外上髁炎患者，行HILT聯(lián)合理筋滲透手法醫(yī)治，同時(shí)與13例行假激光聯(lián)合理筋滲透手法醫(yī)治作對(duì)照，進(jìn)行搔癢評(píng)分以及腿部橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌表面肌電最大振幅和肌電積分值評(píng)定，結(jié)果發(fā)覺HILT醫(yī)治組在診治后第7天和第14天上述評(píng)定指標(biāo)均有明顯改善，而且總有效率為93.3%，顯著低于對(duì)照組的69.2%。
據(jù)悉，Kim等的研究也發(fā)覺，HILT醫(yī)治攣縮性肩關(guān)節(jié)囊炎后腫脹減輕程度顯著低于開導(dǎo)劑組。黃思思等也否認(rèn)了HILT聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)醫(yī)治攣縮性肩關(guān)節(jié)囊炎患者后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和瘙癢減輕均明顯改善。慢性軟組織痛主要包括和肌骨膜腫脹綜合征，White等報(bào)導(dǎo)了1例對(duì)抗生素敏感性較差的難治性纖維肌痛綜合征患者，使用高能量激光診治后腫脹較前顯著減緩。
等于2018年報(bào)導(dǎo)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，選定70例腳部骨膜炎患者，分為HILT醫(yī)治組和LLLT醫(yī)治組，醫(yī)治后3周發(fā)覺HILT醫(yī)治組患者的背痛評(píng)分、足跟瘀斑指數(shù)與腳踝功能評(píng)分均明顯增加，總體效果優(yōu)于LLLT醫(yī)治組，與既往研究報(bào)導(dǎo)的結(jié)果一致。
2）頭部、腰腹部絞痛
隨著對(duì)HILT的研究不斷深入，其適應(yīng)癥也不斷擴(kuò)大。等對(duì)30例慢性頸痛患者通過(guò)HILT聯(lián)合功能鍛練醫(yī)治，另外30例患者采用假激光照射，醫(yī)治6周后評(píng)價(jià)臨床效果。與假激光醫(yī)治組相比，HILT組在劇痛評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和腰椎功能障礙指數(shù)等均顯著改善。研究表明高能量激光具有擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)的作用，同時(shí)還能松馳頭部緊張的胸肌，減輕胸肌拉傷和瘙癢。
等發(fā)表的另一項(xiàng)研究也表明，HILT輔助醫(yī)治慢性背部痛的效果優(yōu)于單獨(dú)功能鍛練。等選定84例患者，隨機(jī)分為HILT組和超聲波聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電剌激組，醫(yī)治后4周隨訪并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果表明HILT組在劇痛評(píng)分、頸椎活動(dòng)度及腰椎功能障礙指數(shù)方面改善更為顯著。Ha?adaj等也發(fā)覺HILT較牽引器醫(yī)治在減輕瘙癢和改善肩部活動(dòng)度的遠(yuǎn)期療效更佳。
另外，HILT在癥術(shù)后的輔助診治中也有滿意效果，Chen等的研究報(bào)導(dǎo)了頸椎間盤突出癥患者行脊椎管減壓術(shù)后聯(lián)合HILT，與單純行脊椎管減壓術(shù)相比，聯(lián)合組醫(yī)治2周后患者在頸椎活動(dòng)度、功能障礙指數(shù)和直腿壓低度數(shù)等方面顯著改善，但是隨訪至診治后1個(gè)月，效果仍較滿意，表明HILT才能推動(dòng)患者術(shù)后初期復(fù)健。
3）神經(jīng)病理智腫脹
目前，HILT在神經(jīng)病理智腫脹診治中的研究報(bào)導(dǎo)較少，等發(fā)表了HILT醫(yī)治面神經(jīng)麻痹的臨床研究，結(jié)果表明高能量激光照射對(duì)神經(jīng)損傷具有良好的修補(bǔ)作用。基于的研究結(jié)果，研究團(tuán)隊(duì)于2018年進(jìn)行了脊柱旁阻滯聯(lián)合HILT醫(yī)治胸腹部">帶狀紫癜后神經(jīng)痛的臨床研究，結(jié)果表明聯(lián)合HILT醫(yī)治明顯減少了PHN患者的背痛程度，同時(shí)降低了止痛抗生素的需求，較對(duì)照組總體有效率更高。
等發(fā)表了一項(xiàng)HILT和LLLT醫(yī)治（,）的對(duì)比研究，結(jié)果也表明高能量、低頻激光對(duì)減輕瘙癢和修補(bǔ)神經(jīng)傳導(dǎo)功能較LLLT具有更好的效果。據(jù)悉，帶狀白斑急性期神經(jīng)痛的主要形成機(jī)制是因?yàn)?帶狀麻疹病毒破壞了神經(jīng)周圍的髓鞘，造成局部異常放電所致。為此，基于HILT才能促使神經(jīng)再生和組織修補(bǔ)的效應(yīng)，HILT對(duì)帶狀白斑急性期也可能具有推動(dòng)白斑修補(bǔ)和輔助止痛的作用，這也須要更多的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步否認(rèn)。
4）其他
等在高能量激光單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)動(dòng)醫(yī)治100例女性骨質(zhì)疏松癥患者的研究中發(fā)覺，HILT聯(lián)合運(yùn)動(dòng)醫(yī)治可顯著減少患者浮腫，而且增加摔倒風(fēng)險(xiǎn)，表明HILT才能有效減輕骨骼退變導(dǎo)致的浮腫。等于2017年發(fā)表的研究報(bào)導(dǎo)了HILT醫(yī)治原發(fā)性經(jīng)痛52例，結(jié)果表明患者腫脹減輕率高達(dá)78.1%，且診治后患者PGF2α水平明顯升高。該作者于2018年報(bào)導(dǎo)的研究發(fā)覺術(shù)后創(chuàng)口結(jié)疤超過(guò)8周的患者使用HILT連續(xù)醫(yī)治6周后創(chuàng)口結(jié)疤程度與結(jié)疤速率均明顯改善，剖析誘因可能是高能量激光形成的光生物效應(yīng)改善了細(xì)胞膜私密性，促使細(xì)胞物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝，推動(dòng)了切口修補(bǔ)。
El-Shamy等借助傳統(tǒng)數(shù)學(xué)醫(yī)治聯(lián)合HILT醫(yī)治A型性關(guān)節(jié)病兒童，結(jié)果也表明聯(lián)合HILT醫(yī)治的患者在劇痛評(píng)分、6分鐘步行試驗(yàn)和步態(tài)參數(shù)方面較單一化學(xué)療法組均有顯著改善。Ebid等報(bào)導(dǎo)了61例術(shù)后腫脹綜合征患者，每周行3次高能量激光醫(yī)治物理治療英文，連續(xù)醫(yī)治4周后患者腫脹評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和生存質(zhì)量也得到顯著的改善。
3.高能量激光的醫(yī)治參數(shù)和優(yōu)劣點(diǎn)剖析
高能量激光療法主要參數(shù)包括：輸出模式、功率、劑量、治療面積等。其中輸出模式主要有止痛模式（脈沖模式，無(wú)熱或微熱感）和生物剌激模式（連續(xù)模式，有熱感）。功率為醫(yī)治光子的輸出功率，功率越承德等劑量醫(yī)治時(shí)間越短。劑量包括單位面積劑量和總劑量，總劑量為單位面積劑量（J/cm2）與醫(yī)治面積的乘積。
筆者的醫(yī)治感受是對(duì)于急性期背痛應(yīng)該選用止痛模式，通過(guò)剌激醫(yī)治部位內(nèi)啡肽和腦啡肽的釋放，抑制纖維傳導(dǎo)；對(duì)亞急性期及慢性背痛醫(yī)治通常選擇生物剌激模式，通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)推動(dòng)血管擴(kuò)張，降低微循環(huán)，減少慢性發(fā)炎導(dǎo)致的水腫。醫(yī)治操作時(shí)需注意避免特殊部位如耳朵、內(nèi)分泌腺、雀斑以及有刺青的區(qū)域，同時(shí)對(duì)于有人工內(nèi)耳或腎臟除顫器植入的患者、有病癥的患者以及合并有肉瘤疾患、、、光過(guò)敏的病患等均屬醫(yī)治禁忌。
HILT較傳統(tǒng)光療技術(shù)及LLLT的臨床優(yōu)勢(shì)主要包括：①更高的醫(yī)治功率可形成更多醫(yī)治光子能量，大大增加了醫(yī)治時(shí)間，提升臨床診治效率；②波長(zhǎng)促使有效穿透深度可達(dá)12cm，對(duì)大關(guān)節(jié)腔或軟組織深部均有醫(yī)治作用；③HILT生物剌激模式具有光熱醫(yī)治效應(yīng)，更好地松馳胸肌，放松槍栓點(diǎn)，推動(dòng)汗液循環(huán)及組織修補(bǔ)，進(jìn)一步提高醫(yī)治療效。
但是，與臨床上常用的痛點(diǎn)阻滯或神經(jīng)阻滯等有創(chuàng)醫(yī)治手段相比，HILT的即刻止痛效應(yīng)相對(duì)較弱，常年效果主要是借助其對(duì)組織的修補(bǔ)作用，因而國(guó)外外關(guān)于HILT的文獻(xiàn)中多數(shù)是將其用于背痛性疾患的輔助醫(yī)治。在現(xiàn)有的研究中尚未有關(guān)于HILT嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)導(dǎo)，筆者在研究過(guò)程中發(fā)覺少數(shù)帶狀麻疹后神經(jīng)痛患者接受瘀斑區(qū)域照射后出現(xiàn)一過(guò)性背痛加重，剖析其緣由可能是因?yàn)檫x擇生物剌激模式照射時(shí)局部體溫過(guò)低所致，而在操作者在規(guī)范操作下則不會(huì)造成局部皮膚組織發(fā)生凍傷。
4.總結(jié)
綜上所述，高能量激光療法因其具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、非侵入、無(wú)致癮和操作便捷而且效果明顯等特征，已被廣泛地運(yùn)用于腹痛癌癥的臨床診治中。近些年來(lái)，圍繞高能量激光所進(jìn)行的多項(xiàng)臨床研究具有較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)剖析，推論較為真實(shí)可靠，為高能量激光療法的進(jìn)一步推廣應(yīng)用開辟了良好前景。但是，目前的研究仍存在隨訪時(shí)間較短，樣本量較少等不足之處，同時(shí)缺乏較高質(zhì)量的基礎(chǔ)研究。未來(lái)的研究應(yīng)結(jié)合更嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì)，進(jìn)一步明晰高能量激光療法的具體機(jī)制與操作規(guī)范，產(chǎn)生較為統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)。
來(lái)源：劉堯,方明,陳立平,申文.高能量激光療法在劇痛癌癥中的醫(yī)治機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)胸痛醫(yī)學(xué)刊物,2020,26(12):894-897.