作者：劉堯，方明，江南學院附屬三院腫脹科；陳立平，申文，南京醫科學院附屬三院腫脹科
隨著醫療理念的不斷深入，腹痛科醫師不斷探求減輕瘙癢的新方法來提升患者醫治的舒適度。現有的背痛醫治模式仍由止痛抗生素、微創介入和化學醫治等為主，大多化學醫治方式存在醫治時間長、見效慢、作用深度表淺、適應證有限等缺點，僅僅作為瘙癢醫治的輔助舉措。
激光療法通過多年的臨床運用，其技術不斷得到更新，與傳統的低能量激光相比，高能量激光采用具備“人體透射窗口”的特定波長（）和高能量（最高可達12W）的近紅外激光用于增生及腫脹診治。高能量激光療法（erapy,HILT）可以通過生物剌激和光學機械剌激推動組織細胞再生、神經修補，同時可以提升痛閾、緩解胸痛，在骨骼胸肌系統疾患（如頸肩腰背痛、關節癌癥、慢性胃炎、運動損傷等）、術后初期介入以及內分泌癌癥、血管性疾患等診治中均有著不同程度的臨床效果，本文對HILT醫治背痛癌癥的機制及其臨床應用進展作一綜述。
1.高能量激光療法的來歷
近些年來，激光技術已被廣泛應用于醫學領域，自20世紀60年代出現激光療法后，其效果不斷得到否認。等通過植物研究發覺，激光照射診治可以減少難愈性胃炎的發炎反應，促使創口的結疤。此后，越來越多的研究者相繼發覺激光療法在臨床上的重要作用。用于基礎醫學研究和臨床醫療的激光設備按照能量大小可分為高、中、低三類，其中最常用的是低能量激光。低能量激光療法（,LLLT）又稱為光生物調節療法，主要借助低硬度的光幅射作用于病變組織或雙層細胞造成無損的生物學反應而達到根治療效。
目前，低能量激光療法在臨床上常用的是紅外到近紅外630～波長范圍的激光，形成的熱效應較小，其診治機制包括抑制發炎、調節成骨和破骨細胞活性、促進成纖維細胞增殖和生長因子的釋放推動損傷修補；同時還可以通過調節胸肌轉錄因子和肌漿蛋白的基因抒發量來推動胸肌再生，達到減少胸肌疲勞的作用，因此適應證十分廣泛。近些年來，在低能量激光療法的基礎上不斷發展，高能量激光療法（HILT）應運而生，其臨床應用功率因超過500mW，并才能高達12W，因而屬于IV類激光物理治療英文，區別于常規低能量激光療法所使用的IIIB類激光。
2.高能量激光療法的止痛機制和臨床應用
一般覺得，結締組織主要由水、蛋白以及白色素（皮膚及皮下組織）三大部份組成，這三大成份在的波長下，對光的吸收作用最低。當激光照射人體組織時，被反射的光不會穿過組織，發生散射的激光束則在組織中隨機分布，僅有一部份光被組織中的分子吸收并傳遞到組織結構深處。而理想波長是能將光能中的熱效應更好、更精確地傳導到靶組織，優化醫治療效。HILT主要醫治因子是波長的近紅外激光，兼顧近紅外光和激光的醫治作用，應用于組織則具有最佳的穿透吸收比。
與低能量激光相比，高能量激光可以通過使用生物剌激和機械剌激，直接剌激內源性內啡肽和腦啡肽的釋放，進而抑制Aδ和C纖維的傳導，按照腫脹閘門控制機制，對游離神經末梢的機械剌激造成背痛傳導被抑制，進而減輕瘙癢。據悉，高能量激光可以剌激微循環系統，促使末梢循環及病變區淋巴通便，結合生物剌激效應和光物理效應，在推動組織結疤的同時提供非致癮性的背痛管理。
同時，激光照射才能使得二氧化碳和代謝物的快速交換，使得更多的氧原子抵達線粒體，損壞部位細胞線粒體鏈吸收特定波長的激光照射并釋放NO、生長因子、細胞分裂素等訊號分子，使得ATP生成降低，提高了細胞代謝水平，進而促使組織再生和結疤。據悉，激光照射的溫熱效應還可以導致血管擴張、增加微循環、減少發炎造成的疼痛、并剌激免疫學過程和神經再生、加速細胞增殖、膠原合成和組織修補。
1）關節和軟組織腫脹
目前，HILT主要被應用于關節和軟組織腫脹的診治中。研究表明，關節胸膜炎所形成的炎性介質除了直接作用于關節骨膜，還可以形成細胞因子和蛋白酶，破壞和降解骨膜基質，加速關節退變的過程。Ahmad等將93例">膝關節骨性關節炎（,KOA）患者隨機分為三組，分別給以HILT、傳統化學療法和運動鍛練，醫治后12周評估發覺高能量激光醫治組與其他兩組相比，腹痛評分的增加、膝關節活動范圍（FROM）和骨性關節炎指數（WOMAC）（整體和各亞組）的改善都具有明顯差別。
本研究團隊通過對KOA患者在銅質針醫治基礎下聯合使用HILT，結果表明聯合醫治組的總體效果在診治后3個月仍優于對照組，剖析誘因可能是連續高能量激光照射緩解膝關節腔內發炎的同時還加速了關節胸膜的修補，因此效果更穩定、長久。徐青等選定了15例股骨外上髁炎患者，行HILT聯合理筋滲透手法醫治，同時與13例行假激光聯合理筋滲透手法醫治作對照，進行搔癢評分以及腿部橈側腕長伸肌表面肌電最大振幅和肌電積分值評定，結果發覺HILT醫治組在診治后第7天和第14天上述評定指標均有明顯改善，而且總有效率為93.3%，顯著低于對照組的69.2%。
據悉，Kim等的研究也發覺，HILT醫治攣縮性肩關節囊炎后腫脹減輕程度顯著低于開導劑組。黃思思等也否認了HILT聯合關節松動術醫治攣縮性肩關節囊炎患者后，肩關節活動功能和瘙癢減輕均明顯改善。慢性軟組織痛主要包括和肌骨膜腫脹綜合征，White等報導了1例對抗生素敏感性較差的難治性纖維肌痛綜合征患者，使用高能量激光診治后腫脹較前顯著減緩。
等于2018年報導了一項隨機對照研究，選定70例腳部骨膜炎患者，分為HILT醫治組和LLLT醫治組，醫治后3周發覺HILT醫治組患者的背痛評分、足跟瘀斑指數與腳踝功能評分均明顯增加，總體效果優于LLLT醫治組，與既往研究報導的結果一致。
2）頭部、腰腹部絞痛
隨著對HILT的研究不斷深入，其適應癥也不斷擴大。等對30例慢性頸痛患者通過HILT聯合功能鍛練醫治，另外30例患者采用假激光照射，醫治6周后評價臨床效果。與假激光醫治組相比，HILT組在劇痛評分、頸椎活動度和腰椎功能障礙指數等均顯著改善。研究表明高能量激光具有擴張血管，改善局部血液循環的作用，同時還能松馳頭部緊張的胸肌，減輕胸肌拉傷和瘙癢。
等發表的另一項研究也表明，HILT輔助醫治慢性背部痛的效果優于單獨功能鍛練。等選定84例患者，隨機分為HILT組和超聲波聯合經皮神經電剌激組，醫治后4周隨訪并進行效果評價，結果表明HILT組在劇痛評分、頸椎活動度及腰椎功能障礙指數方面改善更為顯著。Ha?adaj等也發覺HILT較牽引器醫治在減輕瘙癢和改善肩部活動度的遠期療效更佳。
另外，HILT在癥術后的輔助診治中也有滿意效果，Chen等的研究報導了頸椎間盤突出癥患者行脊椎管減壓術后聯合HILT，與單純行脊椎管減壓術相比，聯合組醫治2周后患者在頸椎活動度、功能障礙指數和直腿壓低度數等方面顯著改善，但是隨訪至診治后1個月，效果仍較滿意，表明HILT才能推動患者術后初期復健。
3）神經病理智腫脹
目前，HILT在神經病理智腫脹診治中的研究報導較少，等發表了HILT醫治面神經麻痹的臨床研究，結果表明高能量激光照射對神經損傷具有良好的修補作用。基于的研究結果，研究團隊于2018年進行了脊柱旁阻滯聯合HILT醫治胸腹部">帶狀紫癜后神經痛的臨床研究，結果表明聯合HILT醫治明顯減少了PHN患者的背痛程度，同時降低了止痛抗生素的需求，較對照組總體有效率更高。
等發表了一項HILT和LLLT醫治（,）的對比研究，結果也表明高能量、低頻激光對減輕瘙癢和修補神經傳導功能較LLLT具有更好的效果。據悉，帶狀白斑急性期神經痛的主要形成機制是因為-帶狀麻疹病毒破壞了神經周圍的髓鞘，造成局部異常放電所致。為此，基于HILT才能促使神經再生和組織修補的效應，HILT對帶狀白斑急性期也可能具有推動白斑修補和輔助止痛的作用，這也須要更多的隨機對照研究進一步否認。
4）其他
等在高能量激光單獨或聯合運動醫治100例女性骨質疏松癥患者的研究中發覺，HILT聯合運動醫治可顯著減少患者浮腫，而且增加摔倒風險，表明HILT才能有效減輕骨骼退變導致的浮腫。等于2017年發表的研究報導了HILT醫治原發性經痛52例，結果表明患者腫脹減輕率高達78.1%，且診治后患者PGF2α水平明顯升高。該作者于2018年報導的研究發覺術后創口結疤超過8周的患者使用HILT連續醫治6周后創口結疤程度與結疤速率均明顯改善，剖析誘因可能是高能量激光形成的光生物效應改善了細胞膜私密性，促使細胞物質轉運與代謝，推動了切口修補。
El-Shamy等借助傳統數學醫治聯合HILT醫治A型性關節病兒童，結果也表明聯合HILT醫治的患者在劇痛評分、6分鐘步行試驗和步態參數方面較單一化學療法組均有顯著改善。Ebid等報導了61例術后腫脹綜合征患者，每周行3次高能量激光醫治物理治療英文，連續醫治4周后患者腫脹評分、肩關節活動度和生存質量也得到顯著的改善。
3.高能量激光的醫治參數和優劣點剖析
高能量激光療法主要參數包括：輸出模式、功率、劑量、治療面積等。其中輸出模式主要有止痛模式（脈沖模式，無熱或微熱感）和生物剌激模式（連續模式，有熱感）。功率為醫治光子的輸出功率，功率越承德等劑量醫治時間越短。劑量包括單位面積劑量和總劑量，總劑量為單位面積劑量（J/cm2）與醫治面積的乘積。
筆者的醫治感受是對于急性期背痛應該選用止痛模式，通過剌激醫治部位內啡肽和腦啡肽的釋放，抑制纖維傳導；對亞急性期及慢性背痛醫治通常選擇生物剌激模式，通過溫熱效應推動血管擴張，降低微循環，減少慢性發炎導致的水腫。醫治操作時需注意避免特殊部位如耳朵、內分泌腺、雀斑以及有刺青的區域，同時對于有人工內耳或腎臟除顫器植入的患者、有病癥的患者以及合并有肉瘤疾患、、、光過敏的病患等均屬醫治禁忌。
HILT較傳統光療技術及LLLT的臨床優勢主要包括：①更高的醫治功率可形成更多醫治光子能量，大大增加了醫治時間，提升臨床診治效率；②波長促使有效穿透深度可達12cm，對大關節腔或軟組織深部均有醫治作用；③HILT生物剌激模式具有光熱醫治效應，更好地松馳胸肌，放松槍栓點，推動汗液循環及組織修補，進一步提高醫治療效。
但是，與臨床上常用的痛點阻滯或神經阻滯等有創醫治手段相比，HILT的即刻止痛效應相對較弱，常年效果主要是借助其對組織的修補作用，因而國外外關于HILT的文獻中多數是將其用于背痛性疾患的輔助醫治。在現有的研究中尚未有關于HILT嚴重不良反應的報導，筆者在研究過程中發覺少數帶狀麻疹后神經痛患者接受瘀斑區域照射后出現一過性背痛加重，剖析其緣由可能是因為選擇生物剌激模式照射時局部體溫過低所致，而在操作者在規范操作下則不會造成局部皮膚組織發生凍傷。
4.總結
綜上所述，高能量激光療法因其具有安全、無創、無痛、非侵入、無致癮和操作便捷而且效果明顯等特征，已被廣泛地運用于腹痛癌癥的臨床診治中。近些年來，圍繞高能量激光所進行的多項臨床研究具有較嚴謹的試驗設計和統計學剖析，推論較為真實可靠，為高能量激光療法的進一步推廣應用開辟了良好前景。但是，目前的研究仍存在隨訪時間較短，樣本量較少等不足之處，同時缺乏較高質量的基礎研究。未來的研究應結合更嚴密的科研設計，進一步明晰高能量激光療法的具體機制與操作規范，產生較為統一的使用標準。
來源：劉堯,方明,陳立平,申文.高能量激光療法在劇痛癌癥中的醫治機制和臨床應用進展[J].中國胸痛醫學刊物,2020,26(12):894-897.