序言
對驗血崗位的老師來說，報告初審是有季節(jié)性的，非常在夏季，要關(guān)注MCV和MCHC，尤其當(dāng)MCHC>380g/L時，應(yīng)高度懷疑受冷凝集或乳糜血影響。“冬季冷凝集，冬季乳糜血”已為你們所熟知。但是冷凝集現(xiàn)象并不僅僅發(fā)生在嚴(yán)寒的夏季，在酷熱的春天，也有冷凝集現(xiàn)象，RBC計數(shù)顯著增加，而MCHC卻正常！近日我們遇見了一例冬季冷凝集病例，下邊介紹該病例的辨識、處理方法和經(jīng)驗總結(jié)。
一、病例驗血結(jié)果剖析
病人，女，9歲，臨床初步確診：便秘查因（癌癥？再生障礙性腎炎？地中海肝炎？），儀器第一次驗血結(jié)果見圖1，WBC7.34×109/L，RBC1.24×1012/L↓↓，Hb60g/L↓↓，MCV146.9fL↑↑，MCH48.4pg↑，MCHC330g/L，PLT236×109/L。
經(jīng)驗覺得正常人群RBC：Hb約為1:30，而該病人RBC：Hb約為1:48，紅細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白比值顯著超出比列。g/L，正常。.9fL，顯著減小，根據(jù)41條復(fù)查規(guī)則，MCV復(fù)查條件：24h內(nèi)標(biāo)本的首次結(jié)果或>105fl(成人);體檢要求：活檢鏡檢;操作步驟：查看紅細(xì)胞報案信息→查看標(biāo)本性狀→涂片鏡檢。
圖1驗血結(jié)果
1.查看紅細(xì)胞報案信息：
儀器報案信息提示高度可疑冷凝集（圖2和圖3）。查看紅細(xì)胞直方圖，存在雙峰，在五老峰200fL后有一小峰，提示可能存在紅細(xì)胞集聚。
圖2報案提示信息
圖3直方圖及報案
2.查看標(biāo)本性狀：
顛倒標(biāo)本，可見管壁上的紅細(xì)胞呈細(xì)沙狀（圖4）。
圖4標(biāo)本性狀
3.活檢鏡檢：
圖5冷凝集鏡右圖
二、冷凝集標(biāo)本處理
明晰該標(biāo)本存在冷凝集現(xiàn)象，處理方式可有多種選擇，常用的處理方式有以下幾種：①溫浴法，37℃水浴30min（常規(guī)方式，某些標(biāo)本難以糾正）；②血漿置換法，用生理鹽水或血球儀稀釋液置換，即低速離心后，吸出多少容積的血清，就補回多少容積的生理鹽水或稀釋液（步驟多，影響WBC和血小板計數(shù)，如離心速率控制不好，還可引起紅細(xì)胞斷裂而影響紅細(xì)胞計數(shù)）；③儀器預(yù)稀釋模式；④網(wǎng)織紅通道法：HCT=RBC-O*R-MFV；MCH=HGB/RBC-O；MCHC=HGB/HCT（省時省力，然而儀器須要有R-MFV研究參數(shù)）；⑤儀器旁取樣后即刻上機。
按照紅細(xì)胞直方圖顯示的雙峰，紅細(xì)胞小波峰顯著且容積較大，提示集聚成團較為嚴(yán)重，因此我們選擇了血清置換法。該病人3次血清置換后細(xì)胞膜抗原，結(jié)果如圖6所示。
圖6置換后結(jié)果
三、經(jīng)驗總結(jié)與解析
干擾驗血檢查結(jié)果確切性的誘因較多，夏季以冷凝集多見。因冷凝集使驗血紅細(xì)胞計數(shù)及參數(shù)發(fā)生改變細(xì)胞膜抗原，如不處理，錯誤的計數(shù)結(jié)果會欺騙臨床醫(yī)師，致使不良醫(yī)療車禍發(fā)生。
冷凝集素會使標(biāo)本出現(xiàn)冷凝集現(xiàn)象，冷凝集素是自身免疫性抗原，主要為IgM抗原，是一種較強的可逆性凝集紅細(xì)胞膜抗體的自身抗原，與自身紅細(xì)胞、“O”型紅細(xì)胞或其同型紅細(xì)胞發(fā)生集聚現(xiàn)象，致使RBC計數(shù)假性降低、體積假性增高。正常人也有冷凝集素，并且滴度不高，個別癌癥下冷凝集素滴度顯著下降，如原發(fā)性冷凝集素綜合征、惡性淋巴瘤、淋巴系統(tǒng)增殖性疾患、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、肝硬化、自身免疫性疾患、支原體腦炎、病毒感染等。當(dāng)體溫高于31℃，紅細(xì)胞容易出現(xiàn)冷凝集，因而嚴(yán)寒的天氣比較容易遇見此現(xiàn)象。在酷熱的夏天出現(xiàn)冷凝集現(xiàn)象，與冷凝集抗原效價較高有關(guān)。回顧以往驗血檢查數(shù)據(jù)，我們已發(fā)覺3例夏天冷凝集標(biāo)本。
冷凝集干擾血細(xì)胞剖析結(jié)果的確切性，怎么正確辨識紅細(xì)胞冷凝集，按以下步驟判定：①血常規(guī)結(jié)果異常：Hb/RBC＞30∶1，MCH＞30pg，MCHC＞380g/L，尤其要關(guān)注MCHC變化；②標(biāo)本性狀異常：混勻標(biāo)本，管壁上有顯著的細(xì)沙粒樣凝集顆粒；③儀器報案提示：“紅細(xì)胞凝集?”，同時紅細(xì)胞直方圖出現(xiàn)雙峰，即在五老峰后有一體積較大的小寬峰，這是紅細(xì)胞冷凝集較為典型的直方圖；④涂片：可見紅細(xì)胞凝集成團絮狀。本案例根據(jù)以上方式辨識，便能判定其是冷凝集現(xiàn)象。
遇見冷凝集標(biāo)本，根據(jù)我們上面提及的方式處理后，還須要判定處理是否有效，其標(biāo)準(zhǔn)為：管壁集聚的顆粒消失，直方圖和散點圖恢復(fù)正常，儀器無相關(guān)報案提示，上機檢查時驗血相關(guān)參數(shù)測量結(jié)果均恢復(fù)正常或接近正常，檢查后即刻活檢，鏡下未見紅細(xì)胞集聚現(xiàn)象。符合以上標(biāo)準(zhǔn)，方可發(fā)出驗血報告。
參考文獻
[1]尚紅,王毓三,申子瑜.全省臨床檢驗操作規(guī)程第4版[M].上海:人民衛(wèi)生出版社,2015:12.