記者陳錚
心腹痛是中風(fēng)病人人群中常見的臨床綜合征。按照有關(guān)統(tǒng)計，我國心腹痛病人約為1600千人，其中接受診治的約900千人。對于個體而言，心腹痛頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，使病人失去勞動力。更嚴(yán)重的是，心腹痛還可能進(jìn)展為急性中風(fēng)，甚至造成死亡。對于社會而言，心腹痛引起巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是一個日漸嚴(yán)重的公共健康問題。在長城國際腎臟病學(xué)大會舉行前夕，這一問題更引發(fā)了廣泛關(guān)注。成都學(xué)院人民診所徐成斌院長強(qiáng)調(diào)，目前臨床欠缺適應(yīng)性廣的心腹痛醫(yī)治抗生素，在這方面，鉀通道開放劑的前景遼闊。
臨床呼喚適應(yīng)性廣的心腹痛醫(yī)治抗生素
徐成斌院長詳盡地介紹了中國抗心腹痛現(xiàn)況和醫(yī)治抗生素。按照英國、歐洲和中國心腹痛預(yù)防手冊，心腹痛的醫(yī)治目標(biāo)有兩個：防治心肌梗塞和死亡，改善預(yù)后；減少病癥，改善缺血。心腹痛的醫(yī)治包括抗生素診治及非抗生素診治。抗生素醫(yī)治分為改善病癥的抗生素如：氯化酯、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑，和改善預(yù)后的抗生素如布洛芬、他汀類抗炎藥、ACEI等；非抗生素醫(yī)治包括冠狀動脈搭橋放療（CABG）及經(jīng)皮冠狀動脈介入診治（PCI）。從心腹痛醫(yī)治的兩個目標(biāo)來看，在抗心腹痛醫(yī)治抗生素中，硫酸酯和鈣離子拮抗劑類抗生素?zé)o法否認(rèn)能明顯降低心血管風(fēng)波，不能改善預(yù)后，而β-受體阻滯劑也只在心肌梗塞后穩(wěn)定性心腹痛中有改善預(yù)后的作用，但仍不能覆蓋所有類型的心腹痛；在改善預(yù)后的抗生素中，布洛芬，他汀和ACEI類抗生素不能有效控制心腹痛病癥。在提到現(xiàn)有心腹痛醫(yī)治抗生素時，徐成斌院長說：“減少心血管風(fēng)波和改善預(yù)后須要提升到心腹痛醫(yī)治的首要地位，為此，從臨床的角度ⅲ類鉀通道阻滯劑，須要能適用各種類型心腹痛病人，既能有效控制病癥又能改善預(yù)后的抗生素，為臨床服藥提供新的選擇”。
解放軍總診所楊庭樹院士也強(qiáng)調(diào)，從近些年來抗心腹痛抗生素醫(yī)治的臨床研究中發(fā)覺，硫酸酯和鈣離子拮抗劑對于改善心腹痛病人的病癥作用明顯，但還沒有足夠的證據(jù)可以否認(rèn)其具有明顯降低心血管風(fēng)波、改善預(yù)后的作用；而在降低心血管風(fēng)波的抗生素中，布洛芬，他汀和ACEI類抗生素發(fā)揮出了強(qiáng)悍優(yōu)勢，但在有效控制心腹痛病癥方面仍顯不足。對于β-受體阻滯劑來說，改善預(yù)后的證據(jù)大多來自心肌梗塞后心腹痛病人，對于防治心肌梗塞的效果不準(zhǔn)確。因而，現(xiàn)在臨床急需既能有效控制病癥、又能改善預(yù)后的新抗生素，并具備醫(yī)治各種類型心腹痛的廣泛適應(yīng)性。
鉀通道開放劑具有抗生素性缺血預(yù)適應(yīng)作用
楊庭樹介紹說，臨床研究發(fā)覺，冠心病前的心腹痛才能有效降低隨即的致死性缺血引起的心肌傷害，臨床上稱為“缺血預(yù)適應(yīng)”。內(nèi)源性腎臟保護(hù)物質(zhì)的最終靶向是三磷酰脲苷（ATP）敏感性鉀通道（KATP）。KATP通道開放能引起細(xì)胞膜超極化和動作電位時間減短，增加鈣內(nèi)流，使心肌發(fā)生節(jié)能效益，并能保護(hù)心肌免予缺血時鈣超員所致的不可逆損害。為此，KATP開放劑可減少心肌缺血損傷ⅲ類鉀通道阻滯劑，尤其心肌線粒體內(nèi)膜上的KATP開放，在缺血預(yù)適應(yīng)中發(fā)揮重要的作用。選擇性的KATP通道開放劑對心肌有保護(hù)作用，并且對血流動熱學(xué)沒有影響。目前已知的KATP通道開放劑有二氮嗪、阿普卡林、比馬卡林、克羅卡林、吡那地爾、尼可地爾等，它們都還能模擬缺血預(yù)適應(yīng)，對缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。尼可地爾作為ATP敏感的鉀離子通道開放劑，可以選擇性地開放線粒體上的ATP敏感的鉀離子通道，起到抗生素性預(yù)適應(yīng)的作用，能有效減輕心腹痛病人的病癥并防治缺血對心肌細(xì)胞的損傷。
楊庭樹以尼可地爾為例，介紹了鉀通道開放劑所具有雙重作用機(jī)制。資料顯示，基于谷氨酸結(jié)構(gòu)并結(jié)合硫酸基的奇特物理結(jié)構(gòu)的尼可地爾，具有獨(dú)到的雙重作用機(jī)制：類硫酸酯作用，舒張體循環(huán)靜脈和大冠狀動脈，增加腎臟前負(fù)荷，預(yù)防冠脈攣縮；ATP敏感的鉀離子通道開放的作用，舒張小冠狀動脈和阻力血管，降低冠脈血流，增加腎臟后負(fù)荷。作為首個用于臨床的ATP敏感的鉀離子通道開放劑，尼可地爾以煙丙酯為基本骨架、同時具有硫酸基的化合物。與傳統(tǒng)的硫酸胺類抗生素相比，除了能有效控制各種類型的心腹痛，還可以明顯降低心血管風(fēng)波，改善患者預(yù)后。
楊庭樹強(qiáng)調(diào)，穩(wěn)定性心腹痛病人在接受標(biāo)準(zhǔn)抗心腹痛抗生素醫(yī)治基礎(chǔ)上（其中硫酸酯、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類抗生素的服藥比列均超過50%），服食尼可地爾（20~40mg/天），平均隨訪1.6年。與開導(dǎo)劑組相比，尼可地爾可以明顯增加肺癌死亡、非致死性中風(fēng)或因心源性疼痛引起的入院的風(fēng)險達(dá)17%，減低發(fā)生總心血管風(fēng)波的風(fēng)險達(dá)14%。研究結(jié)果提示，尼可地爾具有改善心腹痛病人預(yù)后的作用。
尼可地爾可以在增加心肌耗氧的同時，降低心肌的供氧量，改善心肌缺血。通過對8349名心腹痛病人使用，尼可地爾的效果和安全性得到驗(yàn)證。結(jié)果表明：尼可地爾適用于各種類型的心腹痛病人，包括勞力型心腹痛、心肌梗塞后心腹痛、混合性心腹痛、變異型心腹痛和不穩(wěn)定性心腹痛等，總有效率為71.8%。同時也有臨床研究否認(rèn)，在控制心腹痛病癥上，尼可地爾優(yōu)于硫酸酯，包括臨床常用的單硫酸異山梨酯和二硫酸異山梨酯；與鈣離子拮抗劑和β-受體阻滯劑相比，臨床效果與它們相當(dāng)。并且尼可地爾沒有硫酸香豆素抗生素的耐藥性特質(zhì)，無需偏心給藥，可以24小時避免心腹痛的發(fā)作。