心室電風暴（VES）是一種短時間內(nèi)多發(fā)持續(xù)性室性心率失常（VA）為表現(xiàn)的臨床急診，與短期和常年不良預(yù)后相關(guān)，須要迅速進行干預(yù)。心室電風暴的管理涉及多個學科，涉及臨床評估、急救、重癥監(jiān)護管理與鎮(zhèn)定、重復(fù)植入ICD、藥物醫(yī)治、消融和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，對醫(yī)護團隊是一個挑戰(zhàn)。日前，發(fā)表的一篇文章探討了對心室電風暴的當代認識，并總結(jié)了VES的管理要點。
哪些是心室電風暴？
心室電風暴是因為心室電活動極其不穩(wěn)定所造成的最重癥的惡性心率失常，是腎臟性身亡的重要機制，又稱室速風暴、交感風暴、兒茶酚胺風暴、埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)起搏器（ICD）風暴，是一種須要緊急處理的臨床綜合征。
多年來，專家學者們提出了數(shù)種關(guān)于心室電風暴的定義，但被廣泛接受的是：24小時內(nèi)發(fā)生3次或以上持續(xù)性室性心率失常，須要使用抗心動過速除顫（ATP）或植入式心率轉(zhuǎn)復(fù)起搏器（ICD）電擊，風波起碼間隔5分鐘；在沒有植入ICD的病人中，心室電風暴的特點是持續(xù)出現(xiàn)的三個或以上持續(xù)室性心率失常風波。
心室電風暴病人容易出現(xiàn)心理疾患、心力衰竭失代償，且死亡率下降。能夠及時辨識心室電風暴并施行快速診治可決定病人危亡。
易感的電生理底物（即致心率失?；|(zhì)，如心肌疤痕）、誘發(fā)誘因（缺血、失代償性肺炎、感染、電解質(zhì)衰弱等）與自主神經(jīng)失調(diào)（神經(jīng)活躍過度/平緩等）這三大誘因決定了心室電風暴的發(fā)病?？深A(yù)測到，發(fā)生心室電風暴的病人大部份患有結(jié)構(gòu)性腎臟病。但是，腎臟結(jié)構(gòu)正常的病人也可能因為遺傳性心率失常綜合征而容易發(fā)生心室電風暴，比如兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速、綜合征、長QT綜合征等。
圖1心室電風暴發(fā)生的機制
單形性室速作為一種觸發(fā)性心率失常，與多形性室速和室顫相比，與心室電風暴有著更高的相關(guān)性。相關(guān)臨床試驗匯總發(fā)覺，VES的平均頻度為2-55次。既往使用I類抗心率失?？股蒯t(yī)治與VES發(fā)生率較高相關(guān)。
心室電風暴的臨床表現(xiàn)及確診
心室電風暴有多種臨床表現(xiàn)鈉離子通道阻滯劑，室性心率失常的發(fā)生率、潛在的左心室功能以及ICD的存在決定了病人的臨床表現(xiàn)。嚴重左室功能不全的病人一般很難忍受心室電風暴，并可能以昏迷或心源性身亡為首發(fā)表現(xiàn)。而代償能力較好的病人，非常是室性心率失常較慢的病人，在發(fā)生休克前可能會出現(xiàn)頭痛和嘔吐病癥。
植入ICD的病人臨床表現(xiàn)更為多樣，可能是完全無病癥的室性心率失常，也可能是反復(fù)ICD電擊。頻繁的ICD電擊可能導(dǎo)致病人嚴重的抑郁和焦慮。
及時辨識心室電風暴極其重要，由于病人須要迅速接受診治。具體醫(yī)治方式依照病人是否植入ICD有所不同。對于沒有植入ICD的病人，臨床大夫必須仔細檢測12級導(dǎo)聯(lián)心電圖。
大多數(shù)心室電風暴表現(xiàn)為單型性室性心動過速，這是一種由非均勻性心肌疤痕引起的折返性心率失常。多形性室速和室顫見于急性缺血、電解質(zhì)衰弱、QT間期延長和遺傳性癌癥。而分辨單形性室速與室上性心動過速（SVT）伴差傳是很有挑戰(zhàn)性的。
在確診不明晰的情況下，非常是合并結(jié)構(gòu)性腎臟病的病人，寬QRS波群心動過速應(yīng)視為室性心率失常診治。臨床大夫應(yīng)排除下述寬QRS波群情況：
A.已存在束支傳導(dǎo)阻滯的室上性心動過速：與原本的心電圖比較最為重要；
B.室上性心動過速伴心律相關(guān)的差別傳導(dǎo)：右束支異常較常見，但也可表現(xiàn)為左束支阻滯；
C.逆向型房室折返性心動過速：任何沿旁路順行的室上性心動過速都能形成寬QRS波，通過QRS波群形態(tài)可辨識出δ波；
D.電解質(zhì)衰弱，如高鉀血癥；
E.抗生素：主要包括鈉離子通道阻滯劑，如I類抗心率失常抗生素（奎尼丁、普魯卡因、氟卡尼等），應(yīng)盡量獲得完整病程以排除毒品等違禁抗生素使用造成的QRS波群增寬；
F.除顫心率：比如除顫器介導(dǎo)的心動過速。
對于接受器械醫(yī)治的ICDs病人，第一步必須驗證醫(yī)治是否確實合適。除室性心率失常以外緣由造成的電擊稱為不適當?shù)碾姄簟ｋm然使用了新的辨識流程，仍有高達40%的ICD植入者可能出現(xiàn)此類情況。
心室電風暴的管理流程
圖2心室電風暴管理流程
1.初步評估
初次評估時必須確認血流動熱學情況。一旦出現(xiàn)不穩(wěn)定，必須立刻施行中級腎臟生命支持，并進行有效的心肺復(fù)蘇。心跳和心率不符合室性心動過速的病人，應(yīng)緊急進行起搏。同時，必須進行系統(tǒng)評估，找尋可逆病癥，迅速糾正電解質(zhì)衰弱，尤其是低鉀血和低鎂血癥。如果懷疑急性缺血，應(yīng)進行心導(dǎo)管插入進行評估。須要迅速發(fā)覺失代償性肺炎、缺氧以及對于抗心率失?？股夭灰缽牡惹闆r。
2.抗生素醫(yī)治
抗心率失常抗生素是心室電風暴醫(yī)治的基礎(chǔ)，可明顯降低惡變，但不影響死亡率。
I.β受體阻滯劑
腎上腺素飆升是心室電風暴發(fā)作的關(guān)鍵機制。因而，用β受體阻滯劑來阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)可能是有用的。
艾司洛爾見效快，半衰期短，緊急情況下可靜脈使用。對于近日中風后室性心率失常，β受體阻滯劑可降低室性心動過速惡變。普萘洛爾具有親脂性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量較高。在失代償腎病病人中使用β受體阻滯劑需慎重，以防心源性暈厥。
II.胺碘酮
胺碘酮屬于III類抗心率失?？股兀ㄢ浲ǖ雷铚?，同時可以阻斷鈉通道，是醫(yī)治心室電風暴最有效的抗生素之一。有研究顯示，對于室性心動過速造成的院外腎臟驟停，胺碘酮比利多卡因的入院存活率更高。
胺碘酮見效慢，半衰期約6-8周。為此，建議一開始就使用負荷劑量。值得注意的是，在急性情況下（h），胺碘酮主要通過β受體阻滯發(fā)揮作用鈉離子通道阻滯劑，其余通道的阻斷時間更長（幾天到幾周）。據(jù)悉，須要注意胺碘酮常年使用的副作用。
III.索他洛爾
索他洛爾由L、D一對對映異構(gòu)體構(gòu)成。D-異構(gòu)體僅具有鉀離子通道阻滯作用，L-異構(gòu)體具有額外的非選擇性β受體阻滯作用。
索他洛爾在緊急中止室性心率失常方面優(yōu)于利多卡因。OPTIC試驗表明，索他洛爾可降低ICD電擊。但是，胺碘酮和β受體阻滯劑在防治ICD電擊方面克朗他洛爾更有效。
IV.利多卡因、美西律
利多卡因是IB類抗心率失?？股兀ㄟ^鈉通道阻滯發(fā)揮作用。利多卡因優(yōu)先作用于缺血心肌，適用于急性中風合并室性心率失常的病人。對于非缺血性室性心動過速，利多卡因通常不單獨使用。具有類似毒理學特點的另一種抗生素是美東律。美東律口服，常與Ⅲ類抗心率失?？股芈?lián)合使用。
V.鏈霉素胺和奎尼丁
鏈霉素胺是IA類抗生素，是一種有效的鈉通道阻滯劑。其代謝產(chǎn)物N-乙胺基鏈霉素胺具有鉀通道阻滯作用。鏈霉素胺具有阻滯腎臟神經(jīng)節(jié)的奇特作用，可以有效地抑制心率失常。
奎尼丁是另一種可用于心室電風暴醫(yī)治的IA類抗生素，對綜合征、早期復(fù)極綜合征和短QT綜合征病人非常有效。
表1心室電風暴抗生素作用機制、給藥策略、藥動學、監(jiān)測參數(shù)和關(guān)鍵不良反應(yīng)
表2特殊情況服藥
3.鎮(zhèn)定
進行了積極抗心率失常醫(yī)治仍無法控制心室電風暴時，必須考慮深度鎮(zhèn)定和機械通氣。目的是通過鎮(zhèn)定來減輕交感神經(jīng)過度激動。與異丙酚相比，阿片類止痛藥和苯二氮?類抗生素的負性肌力作用較小。
鎮(zhèn)定，不僅直接抑制心率失常的發(fā)生外，還可以為危重監(jiān)護小組爭取時間，以確定可逆的誘因（假如有的話）。
4.導(dǎo)管消融
心室電風暴中的心率失常主要是單形性室速，這些情況會由于不均勻的心肌疤痕而加重。導(dǎo)管消融通過均質(zhì)化心肌疤痕，抑制心率失常的發(fā)生。多項研究否認，對于一些病人，在心率失常惡變和ICD電擊方面，導(dǎo)管消融優(yōu)于抗生素診治。
5.自主神經(jīng)調(diào)節(jié)
對于抗心率失?？股睾玩?zhèn)定醫(yī)治不本事受的病人，抑制腎上腺素能攀升可能是一個關(guān)鍵的裝備。目前有多項自主神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，包括胸段硬膜外麻醉（TEA）、經(jīng)皮星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）、胸腔鏡或開胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（CSD）等。
6.血流動熱學支持
當常規(guī)醫(yī)治失敗時，應(yīng)在血流動熱學不穩(wěn)定初期就考慮采用機械血流動熱學支持。體外膜氧合（ECMO）才能支持數(shù)天或數(shù)周。ECMO或其他機械支持系統(tǒng)在腎臟放療或介入診治后切斷兒茶酚胺輸注非常有用，有助于中止兒茶酚胺造成的電風暴，同時恢復(fù)體循環(huán)。
7.常年管理
在心室電風暴得到控制后，對沒有植入ICD的病人行ICD植入。若果沒有確定可逆的緣由，目前的手冊建議植入ICD進行二級防治。建議院內(nèi)與入院后進行腎臟復(fù)健醫(yī)治，研究已否認這不會降低心室電風暴惡變的風險。