?
?
精選簽名
幸福是哪些，幸福就是，人到中年有一個好身體，一個壞的記性，簡單點，糊涂點，開心一點，別說曾經，別想或許細胞膜抗原，別談假如。
——楊絳
1198-胃硬化性上皮樣纖維腺瘤，伴有罕見的FUS-CREM融合
摘要
硬化性上皮樣纖維腺瘤（SEF）是一種罕見的侵襲性軟組織肉瘤，常發生于軀干和四肢、肢端和頭胸部，在形態學和分子上與低級別纖維黏液樣囊腫重疊。軟組織SEF已發表100例報告。
據我們所知，本病例是英文文獻中首次報導的原發性胃SEF伴有罕見的FUS-CREM融合。
我們報告一例35歲女人的胃SEF，在過去發覺非特異性病癥，包括夜汗、咳嗽和貧血性腎炎。
進一步的檢測顯示，在計算機斷層掃描上，一個大的，不均勻的提高和中央壞死的左上象限囊腫，檢測約8.4分米。我們行胸腔鏡下腹部分摘除術加遠端食道摘除術和脾摘除術。
組織學檢測及免疫組化染色提示確診為原發性胃SEF，后來經腫瘤融合組否認為FUS-CREM融合。
在這篇文章中，我們報告了第一例胃內SEF罕見的融合，原先只在軟組織的SEFs中被報導過一次。
?
圖1.顯示冠狀面（A，星號）和縱向（B，星號）視圖中囊腫的CT掃描影像學表現的復合圖。注意被壓縮的殘留胃腔（A和B，箭頭）。據悉，這是癌癥的典型切塊的大體圖象，模糊分葉的棕黑色硬切面(C).
?
圖2.蘇木精和伊紅（H&E）染色切塊的顯微圖，顯示鼻咽癌的組織形態學特點。低倍鏡顯示一個模糊的分絲狀病變累及胃固有肌層內層（a，20×），伴有局灶性淋巴細胞鞘邊沿和中央局部壞死灶（B，40×）。中倍鏡圖象（C和D，100×）表現出的上皮樣細胞和肉感梭形細胞排列在高度硬化基質中(C)，忽然轉變為局灶大上皮細胞透明的細胞質和更高級別的基質成份（D，箭頭標志著突變）。大的上皮樣細胞呈巢和索狀模式（E，200×）。高倍鏡顯示時常但顯著的嗜酸性絲狀小體（F，400×）。
?
圖3.腫瘤的免疫組化輪廓的合成圖象。MUC4在腫瘤細胞中呈擴散且強陰性（A，40×和B，100×）。EMA在癌癥細胞中表現出斑塊狀的免疫反應性（C，200×）。這個SEF反例的一個不尋常的特點是存在斑塊狀角蛋白抒發，包括CAM5.2、AE1和AE3（E-F，100×）。
?
圖4.通過基因融合panel剖析測量到FUS第11外顯子與CREM第2外顯子之間的FUS-CREM基因融合示意圖（箭頭）。
硬化性上皮樣纖維腺瘤是一種罕見的軟組織惡性病變，一般好發在腰部軟組織的深部。SEF具有局部侵襲性，40%-80%表現為肺、骨和腦的晚期轉移。除軟組織以外的解剖部位也有罕見的SEF病例報導，包括骨、腎、肺和腹膜和頭胸部。迄今為止，有3例SEF的報告涉及腸胃道系統，描述了累及附睪、4例肝腎、5例和胰臟。
在組織病理學上，SEFs被描述為由上皮樣細胞產生，具有透明到微弱的嗜酸性細胞漿，嵌在顯著的透明（硬化）基質中。
但是，有組織形態學變異的病例，包括LGFMS混和特點的腫瘤子集，與SEF密切相關，可能包括一個癌癥譜的一端。
SEF和LGFMS之間的重疊通過它們共享的MUC4免疫反應性和基因融合進一步得到否認，包括EWSR1-/2和FUS-/2。
促使我們對這種腫瘤的理解的是近來的出版物，包括對SEF和SEF/LGFMS腫瘤的深入遺傳學研究，并描述了2例罕見的FUS-CREM和PAX5-基因融合，這種基因與EWSR1/FUS基因組相關。
但是，對同時缺少MUC4免疫反應性和EWSR1/FUS重排的SEF和LGFMS腫瘤的研究表明，這種腫瘤存在YAP1和KMT2A的反復重排。為此，雖然起碼有2種遺傳途徑引起了腫瘤的SEF/LGFMS譜。
1199-結內圍欄狀肌纖維母細胞瘤（）。IHC:SMA。
?
?
?
?
注意:用外周淋巴細胞鞘環繞；梭形細胞束；具有模糊圍欄的平靜無奇的細胞核；間質流血/含鐵血黃素；具有可變鈣化的膠原體。
1200-老年女性陰部病變
?
圖1.A:肉瘤被纖維化的假包膜所包圍，周圍可見密集的淋巴細胞鞘。B:囊腫狀生長模式，網狀和交叉的細胞束和細胞索排列在不同的粘液和膠原質基質中。C:梭形細胞呈橢圓形至稍長，邊界不清。細胞質中等，淡至淡嗜酸性，常有胞質內核旁空泡產生。D:可見少量密集的組織細胞樣細胞。E:可見多形性和奇特細胞核的病變，有輕微的深染和顯著的胚乳。F:囊性部份顯示大面積的間質流血、纖維化和含鐵血黃素沉積。
?
圖2.粘液樣AFH的分子遺傳特點。EWSR1螢光原位雜交剖析顯示1組融合訊號和1組紅色和藍色分裂訊號，表明EWSR1基因重排的證據。
確診：of血管瘤樣纖維組織細胞瘤（，AFH）
因為缺少確診AFH的免疫組化標記，這顯得愈發復雜。其實上皮細胞膜抗體(EMA)、結蛋白、CD99和CD68在大概50%-75%的病例中被報導為可變陰性，但那些并不是該實體的特異性。
?
?AFH周周可見淋巴細胞鞘
AFH的特點是EWSR1重排，反映了EWSR1-CREB1融合基因由t(2；22)(q33；q12)在大多數情況下，時常由EWSR1-ATF1從t(12；22)(q13；q12)或FUS-ATF1從t(12；16)(q13；p11)[12-15].為此，分子測試EWSR1重排對AFH有很大的確診價值，尤其是在不典型的臨床和組織學表現的情況下。
?
圖2具有EWSR1-CREM的血管瘤樣纖維組織細胞瘤的粘液樣變異（病例2至4）。3種癌癥均顯示多囊腫性粘液樣組織，周圍有顯著的淋巴細胞鞘(A)。病變由均勻的梭形或六角形網狀細胞組成（B、C）。非粘液樣囊腫為局灶性(D)。2例出現石棉樣纖維(E)。FISH測量到EWSR1和CREM基因的重排（F，箭頭表示分裂的紅色和白色訊號細胞膜抗原，與基因重排一致）。
1201-腸胃道神經鞘瘤
?
癌癥周圍見淋巴細胞鞘
1202-皮膚病變
?
?
?
?
在低倍鏡下，淺表性CD34陰性的纖維母細胞性病變一般表現為一個界限清楚的囊腫。外周淋巴細胞鞘時常出現。
1203-紅色肉芽腫性上皮性病變(tumor，XGET)和角蛋白陰性含有巨細胞的軟組織肉瘤伴HMGA2-NCOR2融合(-giantcell-richsofttumor，KPGCT)
?
伴有淋巴細胞鞘的纖維被膜。B息肉樣結構，纖維間隔相關淋巴反應。C與冠心病型壞死一致的帶狀壞死。D含鐵血黃素沉積和混和發炎，包括嗜酸性粒細胞。E梭形細胞的網狀生長區域，使人聯想到纖維組織細胞瘤。F非典型有絲分裂形態（紅色箭頭）。還注意到中度非典型的單核細胞，核與胞漿百分比降低，胞漿呈明亮的嗜酸性（紅色箭頭）。
?
病例1具有典型的紅色肉芽腫上皮性病變組織學特點。A.纖維被膜，伴有相關的淋巴細胞鞘，包圍著包括泡沫組織細胞在內的多形性細胞增殖。B型巨細胞。嗜酸性單核細胞的中等（C）和高（D）倍顯微合照。
1204-惡性腸道神經外胚層病變(，GNETs)伴EWSR1::CREM融合
?
?
?
圖3顯微合照。肉瘤被淋巴細胞鞘(a，20×)所包圍。破骨細胞樣多核巨細胞散在分布(b，100倍)。在個別部位，可見骨產生(c，200倍)和假血管瘤間隙(d，200倍)。病變細胞有少量的兩性細胞質和相對均勻的橢圓形細胞核，胚乳小而突出(e，400×)。免疫組織物理，病變細胞對SOX10呈陰性(f，400×)。在EWSR1(g，400×)和CREM(h，400×)基因的破裂螢光原位雜交相片中，紅色訊號代表每位基因的5′末端，白色訊號代表3′。EWSR1中未偶聯的5’信號(紅色箭頭)和CREM中的3’信號(白色箭頭)表明存在不平衡易位。
1205-EWSR1與CREB家族轉錄因子的融合定義了一種新的粘液樣間質肉瘤（腦部間葉性病變，FET-CREB融合陰性）
重復性基因融合涉及EWSR1成員cAMP反應器件結合蛋白（CREB）家族（ATF1和CREB1）被報導在不同的癌癥包括血管瘤樣纖維組織細胞瘤（AFH），軟組織和腸道道透明細胞腺癌，原發性肺黏液樣囊腫和唾液腺透明化透明細胞癌。
CREB家族是指ATF1，CREB1和CREM構成了亮谷氨酸拉鏈(basic,bZIP),轉錄因子超家族的一個亞群。
近來遇見了一組5例粘液樣間質肉瘤，其EWSR1與CREB家族成員之一（ATF1、CREB1和CREM）融合呈陰性，其組織學特點與之前描述的任何一種病理實體都不同。
?
圖3.腦部病變的形態學譜系。A-C，病例2為粘液樣病變，呈分絲狀生長，局灶性周圍淋巴細胞鞘，由排列均勻的方形至卵形細胞組成，偶有膜狀纖維。D，病例3同樣顯示為具有網狀生長模式的主要粘液狀間質。E-I，病例4呈分絲狀，低細胞黏液樣區域表現為網狀到腺狀結構，而高細胞區域顯示漩渦狀生長。免疫組化結果顯示，細胞中的EMA(H)弱陰性，局灶性的(I)強陰性。J-L，病例5顯示了向毗鄰腦組織的促進邊界，均勻的方形細胞實性生長，偶有胞質空泡。病變還顯示出帶有網狀生長模式的粘液樣間質。
這兩個這么明顯的事例是EWSR1-ATF1和/或EWSR1-CREB1融合在癌癥類型中被發覺。
原發性顳葉間葉病變的綜合組織病理學和表觀遺傳學特點:與軟組織肉瘤相比，FET:CREB融合擴寬了癌癥實體的范圍
?